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Dolore cronico
Una malattia, non un sintomo
È possibile sconfiggere il dolore cronico? A che punto sono ricerca e terapia? Abbiamo svolto un'indagine fra medici specialisti del dolore per scoprire quali sono le ultime risorse in questo campo e cosa si fa per sensibilizzare dottori e opinione pubblica sull'argomento.
Solo in Italia, 15 milioni di persone si confrontano ogni giorno con il dolore cronico, provocato da diverse patologie. Fra le soluzioni a cui si ricorre maggiormente ci sono i farmaci, ma purtroppo non tutti sono sufficientemente efficaci, senza dimenticare poi gli effetti collaterali più o meno fastidiosi e il costo (alcuni non sono rimborsabili). Molto si parla del dolore cronico da cancro, meno del dolore cronico provocato da altre patologie, di cui è affetto un italiano su quattro. Basti pensare che sono 7 milioni le persone in Italia che sono affette da dolori osteo-ar-ticolari e che hanno dolore continuo o almeno più volte ogni settimana della loro vita.
Che cos'è il dolore cronico
Chi ne è affetto lo sa bene, anche se molti ne soffrono e non lo sanno: si tratta di un dolore che si protrae oltre il normale decorso di una malattia acuta o al di là del tempo di guarigione previsto, e che può perdurare indefinitamente. A provocare il dolore cronico possono essere patologie gravi come il diabete o la sclerosi multipla, interventi chirurgici (è il caso di dolori post-toracotomici, dolori post-mastectomia, dolori da arto fantasma dopo l'amputazione di un arto) o da malattie più comuni come ernie discali, dolori facciali (trigemino), lombosciatalgie, emicranie. A differnza del dolore acuto, che rappresenta un segnale utile della prezza di stimoli nocivi (se avvertiamo dolore afferrando un oggetto che scotta, lo lasciamo per evitare di bruciarci) e/o dello sviluppo di danni ai tessuti, il dolore cronico perdura a lungo dopo che è finita la sua utilità come segnale d'allarme.
Il peggioramento della qualità della vita
Il dolore cronico peggiora la qualità della vita perché porta ad una serie di cambiamenti fisici e psicologici, come l'immobilità, la dipendenza dai medicinali, l'invalidità, l'inabilità al lavoro, l'isolamento sociale, l'ansia, la paura, la depressione. Quando il malato si sente disperato, "cerca l'aiuto del medico il quale si trova a dover fronteggiare una situazione già estremamente complicata" ci spiega il dottor Cristiano Gandini, specialista in anestesia e rianimazione nonché in terapia del dolore presso il Policlinico di Milano. "Il paziente è spesso sfiduciato, completamente soverchiato dal proprio dolore: percepisce una diminuzione della sua libertà di muoversi perché il movimento è causa di dolore.
Ciò si traduce in un circolo vizioso che sfocia nella inattività e nell'incapacità di condurre una vita normale e autonoma".
I numeri del dolore
Secondo i dati di una ricerca condotta da Eurisko per conto dell'AISD, gli italiani con più di
I 8 anni che hanno sofferto di dolore cronico nei primi sei mesi dell'anno 2007 sono quasi 10 milioni, mentre il numero sale a 16 milioni se si prende in considerazione l'intero anno.
II 4% ha avvertito malessere di forte intensità e il 21 % molto forte; il 56% per tutta la giornata e il 28% soltanto per qualche ora ogni giorno.
Le parti del corpo più colpite sono rachide (42%), braccio-mano-spalla (39%), piede-gamba-anca-ginocchio (33%).
I pazienti che fanno attualmente uso di farmaci per trattare il dolore sono il 63%, il 41% dei quali con ricetta del medico.
Il costo del dolore
II dolore cronico non incide solo sulla salute ma anche sulle tasche del malato.
Come accennato sopra, non tutti i farmaci per il trattamento del dolore cronico sono rimborsabili: è un problema che due grandi associazioni che si occupano di dolore hanno affrontato di recente. La LICD e l'AISD (vedi riquadro a fine articolo) lottano continua-
mente per sensibilizzare pazienti, medici e opinione pubblica sull'importanza di curare il dolore cronico. Recentemente l'AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) ha stabilito che alcuni farmaci per alleviare il dolore cronico neuropatico non sono rimborsabili, con il risultato che sono rimborsabili solo quei "farmaci destinati ad un ristretto numero di manifestazioni dolorose, creando una discriminazione tra pazienti che soffrono dello stesso male", ha affermato Giustino Varrassi, presidente dell'AISD.
Sono anch’io un malato di dolore cronico ?
Dalla ricerca "Il dolore cronico nella popolazione italiana" realizzata da Eurisko per conto dell'AISD, su un campione di 15 mila persone, è emerso che chi soffre di dolore cronico convive con la sofferenza per circa tre mesi prima di rivolgersi al proprio medico di famiglia e solo nel 3 I % dei casi interpella uno specialista. Inoltre, non sempre il medico è in grado di effettuare una diagnosi certa, con il risultato che spesso si somministrano anche farmaci non adeguati e che il paziente continua a soffrire.
Abbiamo rivolto al Prof. Giustino Varrassi, presidente delll'AISD, alcune domande per fare chiarezza sull'argomento:
È vero che esiste una soglia del dolore personale?
Esiste una soglia del dolore che è molto simile tra gli esseri umani, ciò che può variare di molto è la tolleranza al dolore. Per fare un esempio, se facciamo immergere la mano in una pentola d'acqua a diverse persone ed accendiamo una fiamma al di sotto di essa, quando sarà raggiunta una certa temperatura tutti diranno di iniziare a percepire dolore (ciò che si definisce soglia del dolore), ma vi sarà molta differenza tra loro sulla capacità di resistere nel tempo con la mano immersa (tolleranza).
La tolleranza risente molto delle capacità individuali di difesa e della "forza psicologica", così come delle situazioni esterne contingenti.
Il malato di dolore cronico è quindi una persona che sente il dolore più degli altri?
E un malato il cui sistema nervoso si è modificato strutturalmente, che diventa ipersensibile al dolore. La sua soglia al dolore e la sua tolleranza possono subire sensibili riduzioni rispetto alla persona non affetta da dolore cronico.
Come può una persona capire se è affetta da dolore cronico?
Una persona che presenta dolore da più di tre mesi, per più volte la settimana, può definirsi affetta da dolore cronico.
Esiste un medico specialista per curare il dolore cronico?
Lo specialista di riferimento è il cosiddetto Algologo. Attualmente la specializzazione di riferimento è quella in Anestesia e Rianimazione, ma in realtà vi sono anche altri specialisti, come i Neurologi o i Reumatologi, che spesso si occupano a tempo pieno di dolore.
L'Associazione Italiana per lo Studio del Dolore (AISD), che raccoglie un numero cospicuo di Algologi, non a caso è un'associazione trasversale, costituita da specialisti di qualsiasi estrazione, ma con un denominatore comune che è la predilezione per lo studio del dolore.
Farmaci: tolleranza, dipendenza ed effetti collaterali
Nel trattamento del dolore cronico vengono impiegati diversi tipi di farmaci. "Spesso in prima battuta sono impiegati i farmaci antinfiammatori non steroidei", come ci dice il dottor Gandini, "tuttavia tale approccio risulta insufficiente poiché, per il loro meccanismo di azione, queste molecole funzionano nella sedazione dei dolori acuti ma sono meno efficaci nel trattare a lungo quelli cronici". Estremamente potenti sono i morfinici che, se ben usati, hanno scarsi effetti collaterali. "Ma hanno problemi come la riduzione dell'efficacia nel tempo e la necessità di un costante aumento delle dosi", aggiunge il dottor Gandini. "Inoltre, la percentuale di dipendenza fisica e psichica non è mai stata misurata con precisione." Di questo problema si occupa la farmacogenetica.
Morfina ed oppiacei "personalizzati"
Ha suscitato notevole interesse la recentissima notizia a proposito di un nuovo test di laboratorio per individuare la risposta di ciascun individuo alla terapia farmacologica. Questo test è il risultato di una ricerca durata tre anni e che ha visto coinvolti 300 pazienti (il 40% dei quali malati di tumore e il restante 60% afflitti da patologie comuni, come il mal di schiena o l'artrosi) ed è stata condotta da un gruppo di medici dell'Università di Pisa coordinati da Roberto Barale, ordinario di Genetica dell'Università di Pisa. Questo test potrebbe rivoluzionare il trattamento del dolore cronico in un prossimo fu-
turo. La morfina, che è un op-pioide, è uno dei farmaci impiegati nel trattamento del dolore. Si tratta di un farmaco naturale che, come ogni altra sostanza, può provocare degli effetti collaterali. Purtroppo in Italia ci sono ancora delle resistenze fra i medici nel somministrare questo tipo di farmaci ed infatti il consumo pro-capite nel nostro Paese è bassissimo se confrontato con quello di altre nazioni. La ricerca svolta dall'Università di Pisa ha riguardato in particolare l'impiego della morfina; grazie a questo test di laboratorio, semplice ed efficace (consiste nel prelievo di tamponi di saliva dei pazienti), i medici potranno conoscere nel giro di tre ore qual è la giusta dose di morfina da somministrare al malato, perché ogni paziente risponde in maniera differente agli oppioidi. Fino ad oggi si procedeva con fasi di aggiustamento della dose, che riuscissero a bilanciare gli effetti positivi del farmaco e gli effetti collaterali. La ricerca si estenderà ora a più geni (finora ne sono stati presi in considerazione solo due) e più varianti di ogni gene per arrivare a realizzare un test più affidabile che consentirà di sapere con anticipo se il paziente risponderà molto, mediamente, poco o nulla alla morfina. Si tratta quindi di una scoperta importantissima che potrà certamente cambiare il modo di curare il dolore, rendendo le terapie più mirate ed efficaci.
Le terapie non farmacologiche
Ne esistono tante e mentre alcune mirano a trattare il dolore, altre hanno l'obiettivo di ridurre la disabilità che ne risulta. "Quando vengono prescritte con precisione", conferma la dottoressa Jurisic (medico specialista in medicina fisica e neuroriabilitazione), "possono essere estremamente efficaci; esse agiscono in sinergia con i trattamenti farmacologici. Alcune corrispondono a vere e proprie medicine con tradizioni millenarie come l'agopuntura, altre corrispondono soltanto a modalità di trattamento di nuova concezione come il biofeedback." Quest'ultimo utilizza diverse vie sensoriali (acustica, visiva) per rinforzare un'attività comportamentale semplice
e specifica ritenuta efficace nella riduzione del dolore, come la respirazione, il movimento specifico di arti, o altro. Un esempio può essere l'insegnamento al paziente di come può variare la propria frequenza cardiaca tramite il controllo della respirazione. Raccomandabili ed efficaci sono anche le terapie fisiche. "L'esercizio fisico è una vera e propria terapia e dev'essere considerato alla stregua di tutti gli altri trattamenti", sottolinea ancora la dottoressa, "esso può avere effetti estremamente piacevoli e benefici quando ben indirizzato da una diagnosi funzionale precisa, può causare invece un peggioramento del dolore quando utilizzato in modo superficiale e generico". Esistono ginnastiche specifiche, per riacquistare l'equilibrio muscolare perso in un arto o nella schiena a causa della patologia, e quelle globali, utilizzate per rinforzare ed aumentare l'ener-
gia vitale della persona. Al primo gruppo appartengono trattamenti fisiokinesiterapici classici, prescritti dal fisiatra ed eseguiti dal fisioterapista; del secondo gruppo fanno invece parte ginnastiche che hanno origine dalle culture mediche orientali come lo yoga, il fai chi e qui gong a cui sono state accostati ultimamente dei derivati occidentali, come il Pilates, il Feldenkrais e l'antiginnastica.
Genetica e dolore: un anticorpo in aiuto
La ricerca per combattere il dolore si svolge soprati campo genetico. I ricercatori del CNR, in collaborazio i colleghi dell'EBRI e con la Lay Line Genomics, hanno sviluppato un nuovo anticorpo efficace contro il dolore infiammatorio e neuropatico e privo di effetti collaterali. Questo anticorpo monoclonale (denominato MNAC13) è in grado di esercitare un'azione analgesica, bloccando in modo selettivo l'azione della proteina NGF, il fattore di crescita nervoso scoperto dal Premio Nobel Rita Levi Montalcini.
In pratica, come spiega la ricercatrice Flaminia Pavone, "l'azione dell'anticorpo consiste nel sostituirsi al fattore di crescita nervosa impedendo il legame con il suo recettore: un'azione che si traduce in una riduzione significativa della trasmissione e della percezione del dolore". In più, l'azione di questo anticorpo non induce effetti collaterali. I test effettuati hanno evidenziato come l'anticorpo sia in grado di indurre un innalzamento della soglia nocicettiva (la soglia di sensibilità al dolore) nel dolore infiammatorio (simile al dolore post operatorio) e un durevole effetto analgesico anche sul dolore neuropatico, caratteristico di molte neuropatie cliniche, come il diabete. Infine, questo anticorpo agisce in sinergia con altri farmaci analgesici, gli oppiacei, potenziandone gli effetti. I dati sperimentali ottenuti in laboratorio incoraggiano un'applicazione nella terapia.
Insieme contro il dolore
"Il dolore cronico è un problema multifattoriale, che richiede un approccio multidisciplinare", tiene a precisare il dottor Gandini, perché "sono diversi gli organi che partecipano allo sviluppo ed al mantenimento della patologia. I primi centri di medicina del dolore pensati nei primi anni '50 includevano diverse figure professionali come fisiatri, anestesisti, neurologi, psicologi, fisioterapisti tenuti a collaborare strettamente fra di loro. A mio avviso, tale approccio rimane valido ancora oggi".
Musica contro l'artrosi
Ascoltate volentieri Bach e Mozart? Amate la musica leggera e quella rock? Benissimo, perché un nuovo studio mostra che con la musica si possono alleviare i dolori legati soprattutto al-l'osteoartrite e all'artrite reumatoide. I ricercatori della Cleveland Clinic Foundation negli Usa hanno fatto ascoltare musica con le cuffie a 30 malati di artrosi e reumatismi per un'ora al giorno, per sei mesi. Un gruppo di controllo composto da altri 30 volontari non riceveva alcuna terapia musicale. Il tipo di musica è stato scelto dai pazienti secondo i propri gusti. Il risultato è stato stupefacente: coloro che si erano sottoposti alla 'terapia musicale' provavano fino al 21 per cento di dolore in meno. Inoltre gli atteggiamenti di depressione dei pazienti provocati dal dolore si riducevano circa del 25 per cento. Un doppio risultato quindi (miglioramento dell'umore e riduzione della percezione del dolore cronico) che apre nuove strade nella musicoterapia e nella terapia del dolore cronico.
Una malattia molto conosciuta ma poco riconosciuta
Il dolore cronico dovrebbe essere riconosciuto come una malattia sociale, bisognerebbe rendere disponibili e rimborsabili tutti
i farmaci impiegati per il trattamento del dolore, creare scuole di specializzazione in medicina del dolore, per aumentare il numero di specialisti in grado di riconoscere e rispondere alle esigenze di questi pazienti e, soprattutto, realizzare strutture dedicate alla medicina del dolore (attualmente in Italia i centri specializzati sono solo nove).
Per saperne di più:
AISD Associazione Italiana per lo Studio del Dolore
Si tratta di un'associazione professionale multidisciplinare, non-profit, dedicata alla ricerca sul dolore e al miglioramento dell'assistenza dei pazienti con dolore.
Sul sito dell'associazione potete trovare molte informazioni utili, nonché la lista delle cliniche del dolore, dei Centri per la Terapia del Dolore, di tutta Italia. www.aisd.it
LICD (Lega Italiana Contro il Dolore)
www. Iicd.org
Consulenza a cura di:
• Prof. Giustino Varrassi, Professore Ordinario, Cattedra di Anestesia e Rianimazione dell'Università dell'Aquila e Presidente AISD (Associazione Italiana per lo Studio del Dolore)
• Dottor Cristiano Gandini, specialista in anestesia e rianimazione nonché in terapia del dolore presso il Policlinico di Milano
• Dottoressa Daniela Jurisic MD, medico specialista in medicina fisica e neuroriabilitazione, assistent clinical professor, Medicai College of Wisconsin, direttore del Centro Medico per la Salute della Schiena.
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