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[VITTORIA]

CONVEGNO MANTOVA
18 Febbraio 2006 http://www.associazi...it/Mantova2.pdf


Fibromialgia e sindrome della fatica cronica:
diagnosi differenziale?

L. Bazzichi, T. Giuliano, C. Giacomelli*, F. De Feo*
Dipartimento di Medicina Interna, U.O. Reumatologia, Università di Pisa; *Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie, Università di Pisa


La Fibromialgia (FMS) e la Sindrome da Fatica Cronica (CFS) sono due malattie che
presentano caratteristiche comuni, sia per la tipologia di pazienti (sono prevalentemente
donne giovani adulte, che denunciano disabilità) sia per altre caratteristiche (eziologia
sconosciuta, cronicità, test di laboratorio normali).

La FMS può essere definita come uno stato di sofferenza muscolo-scheletrica cronica
diffusa caratterizzata da dolore e rigidità assiale della durata di almeno tre mesi, associata
ad astenia, fatica, disturbi del sonno influenzata da fattori climatici (clima freddoumido),
attività fisica, stress psicofisici, ed alla presenza di dolore evocabile alla palpazione
in punti elettivi di dolorabilità, fondamentali per la diagnosi, detti “tender
points”. (Wolfe et al., 1990). Sono tipicamente assenti alterazioni biochimiche o elettromiografiche
documentabili con le normali indagini di routine, a meno che non siano
presenti altre patologie.

Si distinguono 4 forme cliniche di FMS:

FMS primitiva: ha un andamento tipicamente cronico, ed è accompagnata da carenza
quali-quantitativa del sonno e da una personalità particolare
FMS secondaria (o concomitante): ha le stesse caratteristiche della primaria, ma appare
secondaria ad un’altra patologia
FMS reattiva: ha esordio acuto legato ad uno stress psicofisico; è reversibile nell’arco
di settimane o al massimo di mesi
FMS localizzata o dolore miofasciale: è caratterizzata da dolorabilità regionale a carico
di specifici distretti muscolari, spesso di origine post-traumatica.

La CFS è un’affezione caratterizzata da sensazione di fatica altamente invalidante presente da più di 6 mesi associata a sintomi tra cui intolleranza allo sforzo, non inquadrabile in un definito disordine di tipo medico o psichiatrico (Straus S.E, 1994).
FMS e CFS sono malattie che non vanno interpretate come variazione dello stesso tema anche se con simile eziologia e sintomi a comune (tab.1).

Tabella 1

Caratteristiche fondamentali
della FMS

sintomi comuni a FMS e CFS *

*Stanchezza e facile affaticabilità
Tensione muscolare diffusa e rigidità muscolare
Lavoro contro resistenza
*Disturbi del sonno
*Dolore diffuso in tutto il corpo ed in punti elettivi

Sintomi associati

ansia e depressione
*Cefalea
urgenza menzionale, dismenorrea
Parestesie
vertigine e difficoltà all’accomodamento
Tachicardia
Vaginismo
Alterazioni della temperatura corporea
Crampi
dispepsia e colon irritabile
*Testa confusa (fibrofog)
dolore temporo mandibolare


Oltre alla FMS e CFS, altre malattie condividono gli stessi sintomi (la Sensibilità
Chimica Multipla, la Sindrome della Guerra del Golfo, il Disturbo postraumatico da
stress). Per la overlap dei sintomi, la diagnosi di queste malattie dipende spesso dal
medico che osserva la patologia: la diagnosi di CFS viene formulata preferibilmente da
un internista, infettivologo o oncologo, mentre la diagnosi di FMS è di competenza del
reumatologo; certamente un sintomo che accomuna tali patologie è la fatica e l’astenia.
Di aiuto per la diagnosi sono i criteri per la FMS e per la CFS.

DIAGNOSI
I criteri per la diagnosi di FMS sono: dolore diffuso da almeno 3 mesi (eccessiva tensione
muscolare che può arrivare alla contrattura e che interessa soprattutto gli sternocleidomastoidei,
i muscoli del collo e quelli paravertebrali), positività bilaterale di
almeno 11 dei 18 “tender points” (tab.2). Si osserva subito che nella FMS sintomi rilevanti
sono il dolore diffuso e la presenza di punti elettivi del dolore alla palpazione.


Tabella 2

TENDER POINTS
1. Inserzione suboccipitale del trapezio
2. Parte inferiore dello sternocleidomastoideo
3. Fascio medio del trapezio
4. Sovraspinato
5. Seconda giunzione costocondrale
6. Epicondilo
7. Quadrante superoesterno della regione glutea
8. Regione retrotrocanterica
9. Area mediale del ginocchio sopra la linea articolare

Nella CFS criteri di diagnosi sono: la presenza di fatica da almeno 6 mesi, persistente
o remittente, senza una causa evidente, con una precisa epoca di comparsa, che non
sia il risultato di uno sforzo prolungato, non alleviata in maniera sostanziale dal riposo,
con notevole riduzione del precedente livello delle attività lavorative, scolastiche, sociali
e personali; la presenza di almeno 4 sintomi su 8 tra: riduzione della memoria a breve
termine o della capacità di concentrazione, mal di gola, linfonodi cervicali o ascellari
dolenti, dolori muscolari, dolore a più articolazioni (senza gonfiore né eritema), insorgenza
di cefalea eventualmente con caratteristiche diverse rispetto al passato, disturbi
del sonno (sonno non ristoratore), malessere per almeno 24 ore dopo esercizio fisico.
Fukuda K et al. (1994) suddividono i criteri diagnostici della CFS in 2 criteri maggiori
ed 8 criteri minori (tab.3).

Tabella 3

CRITERI
MAGGIORI
insorgenza recente di fatica che perdura da più di 6 mesi con
riduzione delle attività quotidiane di almeno il 50%
esclusione di qualsiasi condizione clinica e psichiatrica

CRITERI
MINORI
deterioramento della memoria a breve termine, tale da determinare
una riduzione degli standard precedenti nelle attività lavorative,
scolastiche, sociali o personali
faringodinia ricorrente
linfoadenopatia cervicale/ascellare
dolore muscolare
dolore poliarticolare senza tumefazione o arrossamento
cefalee con caratteristiche nuove o di gravità diversa
sonno non ristoratore
malessere prolungato dopo sforzo che dura più di 24 ore



Osservando questi sintomi si vede che possono essere comuni anche nei pazienti con
FMS: fatica inspiegabile, mialgie, disturbi della concentrazione, faringodinia, alterazioni del sonno.
Quando si fa una diagnosi di FMS bisogna valutare i fattori che costituiscono un criterio di esclusione per la FMS e per la CFS (malattie oncologiche, malattie autoimmuni reumatologiche, infezioni incluso HIV ed epatiti croniche, patologie psichiatriche, patologie infiammatorie croniche, malattie neuromuscolari, patologie endocrine, tossicodipendenza, patologie croniche) ed i criteri di comorbidità quali ansia/depressione non psicotica, neurastenia, sensibilità chimica multipla.
Anche a livello di eziopatogenesi ci sono molte similitudini, a livello degli studi sul
muscolo sulle funzioni motorie e sulle alterazioni neuroendocrine.
Il 70% dei pazienti con CFS soddisfa i criteri ACR per la FMS, ma il sintomo fatica
sembra dominare la CFS così come il dolore muscolare è dominante nella FMS.
Quali allora le sostanziali differenze?

SINTOMI
Fatica: è presente quasi sempre nel fibromialgico ma ha oscillazioni giornaliere e difficilmente
è invalidante come nella CFS, ed è influenzata dal clima.
Entrambe queste affezioni presentano disturbi del sonno: sonno non ristoratore, frequenti
risvegli notturni, nei pazienti con FMS si è evidenziata un’alterazione del sonno
NON-REM, che è collegato alla produzione di GH e regolato dalla serotonina. Anche i
disturbi del sonno sembrano gli stessi ma la necessità di riposo appare più evidente nella CFS.
Dolore: ci sono differenze anche nel dolore, sia nella FMS che nella CFS c’è un’alterazione neuronale della percezione del dolore sulle afferenze sensoriali; nella FMS c’è una ipereccitabilità dei recettori spinali del NMDA che aumentano la trasmissione sensoriale ascendente al cervello con aumento della percezione del dolore con fenomeni di allodinia (percezione del dolore in risposta a stimoli normalmente non dolorosi), dolore riferito (dolore in zone non sottoposte allo stimolo), ed iperalgesia primitiva e secondaria (abnorme aumento della sensibilità dolorifica). Viceversa pazienti con CFS lamentano dolore muscolo-scheletrico ma non hanno esagerata sensibilità agli stimoli pressori anche innocui e soprattutto non in zone elettive (tender points).

Altri sintomi: nella CFS la linfoadenomegalia, la faringodinia e la febbricola evidenziano che il ruolo infettivo potrebbe essere predominante rispetto alla FMS. Goldenberg (1989) ha confrontato i sintomi di tipo virali di pazienti con CFS e con FMS confermando che questi sono virtualmente gli stessi nei due gruppi: faringodinia 54%, rash 47%, tosse cronica 40%, linfoadenomegalia 33% e febbre ricorrente nel 28% dei pazienti, sottolineando il link tra FMS e virus quali HIV, HCV, coxachie, parvovirus, virus enterici e micoplasmi.
Russel (1994) viceversa non conferma tali percentuali, ed asserisce che il rapporto con le infezioni sembra essere un aspetto predominante nella CFS in confronto alla FMS.


EZIOLOGIA
Nella eziologia vi sono ulteriori differenze nella CFS, fattori infettivi concomitanti e
precedenti affezioni appaiono più rilevanti rispetto alla FMS, senza tuttavia un chiaro rapporto
causa-effetto. I virus maggiormente implicati nella CFS sono frequentemente quelli
che causano affezioni delle vie respiratorie superiori, infatti, nell’anamnesi c’è frequentemente
un aumento percentuale dell’interessamento delle vie respiratorie da micoplasma
(fino al 70% dei casi) con aumento dei fattori di clivaggio di RNAsi; infatti il micoplasma presenta espressione di endonucleasi apoptotic-like che agisce sulla forma nucleare
delle cellule ospiti con aumento dell’ RNAsi monomerica, che potrebbe spiegare alcuni
sintomi della CFS. Tali fattori di clivaggio sono presenti in piccola percentuale anche
in pazienti con FMS che presentano depressione (Suhadolnik et al., 1997).
Anche per quanto riguarda la capacità di concentrazione, come asserisce Bested
(2001), sembra che nel paziente con CFS ci sia una disfunzione cognitiva più importante che nella FMS, dovuta ad una un’alterazione della barriera ematoencefalica (BEE), per penetrazioni di sostanze tossiche, (infezioni virali, attivazione di alcune citochine, 5- idrossitriptamina, perossinitriti, stress da ossido nitrico, deplezione del glutatione, deficienza di acidi grassi essenziali, overattività di N-metil-D-aspartato) che comporta una serie di effetti che a loro volta conducono ad una conseguente disfunzione cellulare e distruzione delle connessioni neuronali, a tipo stato tossico.
Un esempio tipico di questa ipotesi è la Sindrome della Guerra del Golfo, GWS
(tab.4). Questa sindrome ha colpito 100000 veterani impegnati nella Guerra del Golfo
del 1991. Questi soldati erano stati esposti a diversi agenti tossici chimici (compreso
l’Uranio Impoverito), biologici, a trattamenti sanitari preventivi (cocktail di vaccini e
antidoti sperimentali) associati ad un evidente stress psicofisico.

Tabella 4

Sintomi
della GWS
Fatica cronica
Segni e sintomi di interessamento cutaneo
Cefalea
Mialgie
Segni e sintomi neurologici
Segni e sintomi che interessano le vie aeree superiori ed inferiori
Disturbi del sonno
Segni e sintomi che includono diarrea e costipazione
Disturbi cardiovascolari
Disordini mestruali


TERAPIA
Altre differenze si riscontrano nella risposta al trattamento, infatti gli esercizi aerobici
appaiono essere molto utili per i pazienti con FMS ma non sempre per quelli con CFS.
Farmaci che agiscono direttamente sul sistema immunitario, appaiono più efficaci nella CFS.

SINDROME DELLA FATICA CRONICA idem FIBROMILAGIA?

La fatica e la mancata resistenza allo sforzo sembrano i sintomi dominanti e più frequenti di entrambe le patologie.
Le differenze possono sembrare scarse, ma sono significative ed importanti nelle scelte terapeutiche.




BIBLIOGRAFIA
1) Bested AC, et al. Chronic fatigue syndrome: neurological findings may be related to
blood—brain barrier permeability. Med Hypotheses. 2001 Aug;57(2):231-7.
2) Fukuda K, et al. A. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its
definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Ann
Intern Med. 1994 Dec 15;121(12):953-9.
3) Goldenberg D Fibromyalgia and its relationship to chronic fatigue syndrome, viral
illness and immune abnormalities. Journal of Rheumatology 198916(S19): 92
4) Russell I Biochemical abnormalities in FMS. In: 1994Pillimer S (ed) The fibromyalgia
syndrome. Haworth Medical Press, Binghampton, New York.
5) Straus S Chronic fatigue syndrome. In: 1994.Pillimer S (ed) The fibromyalgia syndrome.
Haworth Medical Press, Binghampton, New York.
6) Suhadolnik RJ et al .Biochemical evidence for a novel low molecular weight 2-5Adependent
RNase L in chronic fatigue syndrome. J Interferon Cytokine Res. 1997
Jul;17(7):377-85.
7) Wolfe F, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification
of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis
Rheum. 1990;33:160-172.





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